画像（写真）の利用について

申込書記入時の注意

住所/氏名または法人名/代表者名/印

画像媒体の送付先となりますので、正確にご記入ください。発行者と制作業務受託者が異なる場合等は、利用料・媒体費等を実際に負担される方を申請者としてください。印は、法人の場合は法人印または所属長印を、個人の場合は私印を捺印してください。

申込者名/TEL/FAX/E-Mail

見積書の送信や画像貸出に伴う諸連絡先となりますので、正確にご記入ください。

所蔵者名

被写体である資料の所蔵者名をご記入ください。寄託資料や当館所蔵外資料、または著作権保護期間中の資料については、所有者や著作権者の許可書コピーを申込書に添付してください。添付のない場合は申込を受理できません。

資料名

資料が明確に特定できるように、わかりやすくご記入ください。資料の一部分である場合には、全体の資料名と必要部分の名称をご記入ください。図版をお持ちの方は、参考として申込書にコピーを添付いただくとより正確です。

媒体種別

デジタルデータ、出版物からの転載によりご利用いただけます。ご希望の媒体に○をつけてください。

備考１

出版物からの転載は、【媒体種別】欄の「転載」に○をつけ、【備考１】欄に出典をご記入ください。
デジタルデータの新規作成をお申し込みの際は、【媒体種別】欄の「デジタル」に〇をつけ、【備考１】欄に希望解像度（16BASEか64BASEか）、ファイル形式（TIFFかJPEGか）をご記入ください。

利用目的

1. 出版物に掲載する場合には、著者・書名・発行者・刊行予定年月・部数・価格等をご記入ください。雑誌等の場合は、掲載欄・記事タイトル・記事概要等も明記してください。
2. テレビ番組等の場合には、放映局・番組名・放送予定日時等をご記入ください。
3. ビデオ等映像については、タイトル・上映場所・上映日時等をご記入ください。販売される場合は、出版物に準じてご記入ください。
4. 展示等については、主催者・タイトル・会場・開催期間等をご記入ください。
5. ホームページへの利用については、設置者・タイトル・URL等をご記入ください。

なお2、3、4については申込書に企画書を添付し、資料画像をどのように使用するかを明らかにしてください。

利用料の免除／免除を受けようとする理由

規約３―①（１）～（５）号のいずれかに該当する場合はその番号を記入し、該当する具体的な理由をご記入ください。制作業務受託者等が申請される場合は、委託者あるいは委託事業が各号に該当すれば免除対象となります。

画像の受取および支払い方法

1. デジタルデータをご利用の場合は、a.データ送信　b.メディア郵送　c.来館受取　のうちいずれかを選び、〇をつけてください。
2. 出版物等から転載される場合は、許可書の受取方法について　d. 郵送　e. 来館受取　のうちいずれかを選び、〇をつけてください。

※ 利用料・媒体費のいずれかまたは両方が有料の場合は、ご希望の支払い方法に〇をつけてください。

受取希望日

画像媒体の受取希望日をご記入ください。申込受理から画像のお渡しまでの期間は通常10日間程度ですが、媒体作成が必要な場合など、必ずしもご希望に添えないこともございます。あらかじめご了承ください。

備考２

当館から利用料および媒体費等諸経費の金額通知書をFAXまたはメールにて送信しますが、法人で別途必要書類のある場合は、こちらに必要書類名をご記入ください。

• 申込書に記入いただく個人情報は、画像の発送、および画像利用にともなう確認連絡にのみ使用します。