複製資料利用申請書の記入について

　　申込書の記入に際しては以下の点にご注意いただき、記載事項に不備のないようにしてください。

　【氏名、法人名、代表者名】
　複製資料の送付先となりますので、正確にご記入ください。発行者と制作業務受託者が異なる場合は、費用を負担される方を申込者としてください。

　【申請者名／電話／ＦＡＸ／Ｅ-mail】
　見積書の送信や複製資料利用にともなう連絡先となりますので、正確にご記入ください。

　【資料名】
　資料名をご記入ください。図版をお持ちの方は、該当資料のコピーを添付してください。

　【種別】
　デジタルデータまたは転載としてご利用いただけます。また、図面はA2判までのコピーとなります。詳細はお問い合わせください。

　【備考】
　出典等資料を特定できるようご記入ください。

　【利用目的】
　１．出版物に掲載する場合は、著者・書名・発行者・刊行予定年月日・部数・価格等をご記入ください。雑誌等の場合は、掲載欄・記事タイトル・記事概要等も明記してください。
　２．テレビ番組等の場合は、放映局・番組名・放送予定日等をご記入ください。
　３．ビデオ映像については、タイトル・上映場所・上映日時等をご記入ください。販売される場合は、出版物に準じてください。
　４．展示等については主催者・タイトル・会場・開催期間等をご記入ください。
　５．ホームページへの利用については、設置者・タイトル・ＵＲＬ等をご記入ください。
　　　なお、２．３．４．については申込書に企画書を添付し、複製資料をどのように使用するかを明らかにしてください。

　【複製資料の受取方法】
　ａ．来所受取　ｂ．郵送　ｃ．Eメール　　のいずれかをお選びください。

　【費用の支払い方法】
　ａ．郵便振替　ｂ．銀行振込　　のいずれかをお選びください。
　　入金確認後に複製資料を発送します。お急ぎの場合、入金された旨お知らせ下さるか、振込票・振替票をＦＡＸで送信してください。

　【必要書類】
　見積書・請求書等別途必要書類のある場合はご記入ください。

　【受取希望日】
　複製資料の受取希望日をご記入ください。申込書受理から10日間程度でお渡しできますが、媒体作成が必要な場合や未入金の場合等、ご希望に添えないこともあります。

　＊申込書にご記入いただいた個人情報は、資料の利用にともなう確認連絡、発送以外には使用いたしません。
申請書の記入例はこちら（157KB）